Fund Transfer Services Registration No.00006 Kanto Local Finance Bureau

資金移動業関東財務局長第00006号

Japan Money Express Co. Ltd. (JME)

Room AB, Omori Building 4F, 1-10-7 Hyakunin-cho,
Shinjuku-ku, Tokyo, 169-0073, Japan

Tel: 03-5475-3913, Fax: 03-5475-3914
https://www.japanremit.com

ジャパンマネーエクスプレス株式会社

〒169-0073　東京都新宿区百人町一丁目１０番７号
大森ビル４階AB号室

Tel: 03-5475-3913, Fax: 03-5475-3914
https://www.japanremit.com

Remittance Statement 送金明細書 Office Copy

<%--

Office Copy

--%>

送金依頼人 SENDER INFORMATION
依頼人名 Sender Name		会員番号 Membership ID
住所 Address
国籍 Nationality		職業 Occupation
電話番号 Telephone No.
Date of birth		Visa Status

送金受取人 BENEFICIARY INFORMATION
受取国 Payout Country	目的 Purpose
受取人名 Beneficiary Name	受取方法 Mode of Receipt
電話番号 Telephone No.	銀行名 Bank Name
受取人との関係 Relation with Beneficiary	支店名 Branch Name
	口座番号 Account No.	Address
	Correspondent
Payout Amount:

JME NO:

Collect Amount

Service Charge

Transfer Amount

Exchange Rate

Payout Amount

Serial:

Deposit Type

署名及び宣誓 Signature and Declaration
(1) I understood and agreed to the Terms and Conditions of JME published on the website. (2) I read and understood the Privacy Policy of JME published on the website. (3) I confirmed the information provided above is true and correct. (4) I declare that - This request has nothing to do with Democratic People`s Republic of Korea (DPRK) and Islamic Republic of Iran; - I have no relation to Anti-Social Forces; - I do not engage in any illegal activities. - This beneficiary is not Politically Exposed Person (PEPs) <%-- 私は、本依頼書に記載されているジャパンマネーエクスプレス株式会社の「海外送金利用規約」の内容に同意します。私の依頼する送金は、北朝鮮及びイランとは関係無い取引であり、反社会勢力と一切の関りはありません。私は「外内国の重要な公的な地位にある者」ではありません。また申込書に表示された内容について間違いが無い事を確認した上で、JME送金サービスの利用を依頼します。 I understand and agree to the ”Terms and Conditions for Overseas Remittance” of Japan Money Express Co., Ltd. (JME). I confirm that this remittance has nothing to do with North Korea or Iran. I have no relation to any Anti-Social Forces or engagement in any illegal activities. I am not Politically Exposed Persons(PEPs). I confirm the information shown in this application to avail the remittance service is true and correct.--%>		(1) ウェブサイト上で公開されている当社の「海外送金規約」を理解し合意しています。 (2) ウェブサイト上で公開されている当社の「個人情報保護方針」を確認し理解しました。 (3) 上記の記載内容に相違がないことを確認しました。 (4) 更に、以下の点につき表明します。 - 本件依頼は朝鮮民主主義人民共和国及びイラン・イスラム共和国とは一切関わりがないこと。 - 私は反社会的勢力とは何ら関わりがないこと。 - 私は一切違法行為を行っていないこと。 - 本受取人は外国の政府等において重要な地位を占める者 (PEPs)ではありません <%-- 私は、本依頼書に記載されているジャパンマネーエクスプレス株式会社の「海外送金利用規約」の内容に同意します。私の依頼する送金は、北朝鮮及びイランとは関係無い取引であり、反社会勢力と一切の関りはありません。私は「外内国の重要な公的な地位にある者」ではありません。また申込書に表示された内容について間違いが無い事を確認した上で、JME送金サービスの利用を依頼します。 I understand and agree to the ”Terms and Conditions for Overseas Remittance” of Japan Money Express Co., Ltd. (JME). I confirm that this remittance has nothing to do with North Korea or Iran. I have no relation to any Anti-Social Forces or engagement in any illegal activities. I am not Politically Exposed Persons(PEPs). I confirm the information shown in this application to avail the remittance service is true and correct.--%>

署名及び印鑑 Signature or Stamp	..................................................	Operator:()	..................................................

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Tel: 03-5475-3913, Fax: 03-5475-3914
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〒169-0073　東京都新宿区百人町一丁目１０番７号
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Remittance Statement 送金明細書 Customer Copy

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Office Copy

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送金依頼人 SENDER INFORMATION
依頼人名 Sender Name		会員番号 Membership ID
住所 Address
国籍 Nationality		職業 Occupation
電話番号 Telephone No.
Date of birth		Visa Status

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送金受取人 BENEFICIARY INFORMATION
受取国 Payout Country	目的 Purpose
受取人名 Beneficiary Name	受取方法 Mode of Receipt
電話番号 Telephone No.	銀行名 Bank Name
受取人との関係 Relation with Beneficiary	支店名 Branch Name
	口座番号 Account No.	Address
	Correspondent
Payout Amount:

JME NO:

Collect Amount

Service Charge

Transfer Amount

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Payout Amount

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Deposit Type

(1) I understand and agree to the Terms and Conditions of JME on its website. (2) I declare the information above is true and correct. (3) I confirm that - This request has nothing to do with Democratic People's Republic of Korea (DPRK) and Iran; - I have no relation to Ani-Social Forces;and - I do not engage in any illegal activities; <%-- 私は、本依頼書に記載されているジャパンマネーエクスプレス株式会社の「海外送金利用規約」の内容に同意します。私の依頼する送金は、北朝鮮及びイランとは関係無い取引であり、反社会勢力と一切の関りはありません。私は「外内国の重要な公的な地位にある者」ではありません。また申込書に表示された内容について間違いが無い事を確認した上で、JME送金サービスの利用を依頼します。 I understand and agree to the ”Terms and Conditions for Overseas Remittance” of Japan Money Express Co., Ltd. (JME). I confirm that this remittance has nothing to do with North Korea or Iran. I have no relation to any Anti-Social Forces or engagement in any illegal activities. I am not Politically Exposed Persons(PEPs). I confirm the information shown in this application to avail the remittance service is true and correct.--%>
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